Intubação orotraqueal e a técnica da sequência rápida: uma revisão para o clínico

analogia com os outros laringoscópios facilita sua adição e

disposição. Salutar desvantagens: A não visualização da extremo

da lamínula do laringoscópio motivo repugnância na manuseamento e também

visibilização da epiglote e também o tamanho da extremo da lamina pode

provocar lesões a tecidos19.

MANOBRAS COM FINALIDADE DE MELHORA DA LARINGOSCOPIA

A trama melhor considerável com finalidade de melhorar a visibilização da

glote na laringoscopia direta é a manuseamento externa da garganta.

Wilson bem como col. reduziram a incidência desde grau 3 e também 4 da categorização

com Cormack-Lehane dentre 9,3% a fim de 5,9%20, exclusivamente aproveitando isto

manobra. Benumof bem como Cooper similarmente descreveram a progresso

com o consumo da método a, pelo menos, determinado lugar na categorização

com Cormack-Lehane. Eles postularam que a obra consagrar-se-ia estar

realizada pela manípulo direita do laringoscopista e também que outrossim seria capaz

ser reproduzida ou sustentada por cada assistente21.

A acrônimo BURP (Backward Upward Right Pressure) associada a

prestidigitação foi designada por Knill22. A mágica externa da laringe

débito tornar-se assunto parte da laringoscopia direta e a primeira trama a tornar-se tentada destinado a restabelecer a visibilização da glote23.

Outras manobras estão era descritas com o objetivo de melhorar a percepção

na laringoscopia. O elevação da arqueamento do colo a partir da elevação da crânio, elevação da laringe por certo adjutor, desvio manuseável da mandíbula com o objetivo de frente por cada acompanhador salutar

algumas destas manobras24.

A INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

A manobra de dobrar o conunto fio-guia e cano endotraqueal

em óptica inferior que 35º isto descrita na literatura como único

procedimento que pode facilitar a intubação orotraqueal25.

Certa hora que a goto foi identificada, o laringoscopista débito permanecer segundo visão direta a glote e epiglote destinado a corporificar o modos. Em sua energia o doutor obrigação abrir a fenda do lugar poderio do

paciencioso utilizando o aptidão indicador da participação sestra e também guarnecer

boa visão da orofaringe e esfera suficiente a fim de a corredoura do

cano endotraqueal.

O ducto obrigação superar do grupo direito da dívida com a extremidade

no contato sutil com o palato duro e vagabundo, balonete desinsuflado

e curvatura a fim de vanguarda. Despesa achar-se posicionado mais tarde a

goto (1 a 3 cm) rodado sobre atenção anti-horário a 90º, com certo

plano estendido para ereto, a fim de a lugar em grau superior estreita da vértice

do cano, biselada, a fim de que seja alinhada com as pregas vocais26.

GUIAS COM FINALIDADE DE INTUBAÇÃO TRAQUEAL

Os guias salubre dispositivos introduzidos na traqueia que orientam

a propagação dentre tubos endotraqueais.

Estes dispositivos são capazes de tornar-se usados em que momento a laringoscopia

apresenta dificuldade com visibilização (Cormack-Lehane lugar II em outras palavras

III) da goto era que a laringoscopia realizada com a lamínula rodeio ou no caso de há a crise a corredoura do cano endotraqueal,

no caso de realizada a laringoscopia com a lâmina reta. Esses introdutores inclusive são capazes de tornar-se usados nas técnicas de intubação

vídeoassistidas e também nas técnicas a intubação orotraqueal bicho cegas.

Os dispositivos tem cerca de 60 a 70 cm a compridez bem como

incorporam só deflexão na beira distas desde 30 graus. A

deflexão da galho melhora o sinal prévio da extremo distal ao solo da epiglote aumentando a momento da ponteado

lelê glote e, então, a fim de a traquéia aumentando igualmente a

sentimento tátil por dos anéis da traqueia. Alguma ocasião que o parâmetro

de comprimento do canudo endotraqueal é de 30 cm, dispositivos

de 70 cm com tempo facilitam a compreensão proximal do

introdutor no instante da parte do tubo endotraqueal pela

traqueia. Existe dispositivos com lumens associados com o objetivo de a viabilidade a imaginação (Cook Critical Care®

) do santo narração

haja complicação do procedimento.

É importante, no momento em que da efetivação deste procedimento, conservar

a orientação prévio da extremo distal do introdutor com finalidade de

subestimar o perigo a escavação pospositivo da traquéia. Obrigação se

assistir no máximo a aptidão de 25 cm na profundeza dos lábios do paciencioso adulto, bem como nessa opinião o introdutor precisa assentar no divícia do

compridez da traqueia. Certa vez anexo da traqueia é realizável

experimentar a extremidade do aparelho, sobre lhe movimento desde instrução e também parecer, produzindo qualquer fricção para proteção de os anéis

traqueais. Isso é abiscoitado em grau superior facilmente horizontalizando a

passagem do introdutor.

No momento em que nunca é possível a sensação tátil da extremidade do introdutor em oposição a os anéis traqueais, a instrução na traqueia é interrompida na aptidão desde 30 cm nos lábios do eupático, governo

golada dentre hold up e alguma em praticamente 100% das ocasiões,

com episódio, de que jeito revelado sobre análise galeno27.

As brechas na intubação orotraqueal usando o introdutor normalmente é atribuída a cinca da gerenciamento da adequada laringoscopia no decorrer a adição do ducto.

É constantemente relevante tomar que certo assessor deve segurar o

introdutor no mesmo momento em que o canudo é colocado com qualquer escasso torção

horária de outra maneira anti-horária e quando o bisel do ducto alcança a goto aumenta-se a possibilidade da intubação. Só vez realizada

a intubação, o introdutor é secreto e também a intubação orotraqueal

confirmada.

Existe relatos com se dentre paradas na maneira de intubação aproveitando

os introdutores28; entretanto, a digna é a número de desenlace com a

técnica. Dentro de estudo prospectivo, verificou-se alta sociedade número com episódio

(99,5%) sendo que a maior parte das intubações foi efetuada imediatamente primeira esforço29.

As problemas associadas ao aplicação dos introdutores saudável raras e

foram relatadas sobre tentativas persistentes dentre intubação orotraqueal, com escavação esofagiana bem como traqueal com mediastinite30.

INTUBAÇÃO EM CIMA DE SUCESSÃO ÁGIL

A maioria dos livros conteúdo recomenda que a “curso ágil” com

atrativo débito ser realizada com finalidade de toda gente os pacientes com risco a

vontade pulmonar a conteúdo gástrico31-33.

A anestesia total foi relacionada com vontade do íntimo gástrico através da primeira horário por Mendelson no 194634. Além disso Sellick

propôs a pressão da cartilagem cricoide que nem mágica com o objetivo de

cautela da regurgitação no 196135.

O preponderante desapaixonado da método é tomar partido o canudo endotraqueal o

com depressa viável depois da prejuízo de discernimento do santo reduzindo o perigo a pretensão do capacidade gástrico. O terapeuta

obrigação precaver a viabilidade mais dentre ideal no todos os pa-

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Tallo FS, Guimarães HP, Lopes RD e também col.

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cientes que negação estão com abstinência, nos traumas, nos obesos mórbidos,

nas grávidas, idosos, ascíticos, portadores a volta gastresofágico,

fechamento intestinal, tumores abdominais e diabéticos.

A datar de as didáticas respeito a Step e Safar no 1970,

“consolidou-se” a direção da maneira da seqüência rápida grande

utilizada até atualidade36. Entretanto, o progresso da maneira jamais envolveu a prática de nulo dirijo clínico casual. No entanto, com finalidade de o profissional emergencista é grande relevante o esfera

da prática, visto que nascente recebe com afluxo pacientes que saudável

sujeitos a pretensão dentre capacidade gástrico.

DISPOSIÇÃO A FIM DE O MODOS

O médico despesa costumar aparelho com finalidade de invólucro único, mostragem

os laringoscópios, demonstrar vários calibres de tubos endotraqueais no

mãos por outra forma acessíveis, aspirador bem como provável palpável para vias aéreas

difíceis do standard caracterização laríngeas bem como fast track.

O pessoa precisa ganhar monitorização da pressão arterial, cardioscopia, trato venoso bem como oximetria de pulso e também o uso desde capnógrafo desde artifício é toda vez apetecível. O conjunto máscara facial,

bocim inflável, reservatório e tipo com gás, acompanhados

das cânulas orofaríngeas, nasofaríngeas, objetivo para fixação do

tubo, seringas para insuflação do balonete, fio formulário bem como concreto

para trato invasivo a sistema aérea, mais da terapia aspirada precisam encontrar-se disponíveis

O clínico débito pensar que outrora do inicio do procedimento débito

expor o santo a alguma célere cômputo da direção aérea (Tela

1). Narração na cômputo ou prevista só intermédio aérea infeliz a atitude

engelhada a achar-se acesso a direção aérea com o santo prudente com a

devida feitura prévia37. Se a dificuldade aconteça depois da indução da sedação bem como analgesia, o facultativo arriscar-se-á envidar a máscara

laríngea, o combitube, arejo a jato transtraqueal quer elaborar

único possibilidade invasivo como a cricotireidostomia, daí a valia

a se tramar previamente para essa eventualidade.

Deve-se estabelecer o paciente sobre decúbito dorsal horizontal com

30º de declive no dorso, sobre função a “sniff” em outras palavras “cheirador”.

Com o objetivo de Smith, se haja uma sondagem nasogástrica, estro despesa buraco

persistir ao longo de o técnica embora esta mecanismo negação isente a transformação da manobra desde Sellick38. A condensação

da cartilagem cricoide concreta o fecho do esôfago com o objetivo de a

corredoura a motivo através da garganta ao mesmo tempo que a insuflação pulmonar isto

sendo realizada chacoteação início39,40. A despeito com sua orientação,

após a acontecido de casos a pretensão pulmonar seqüenciais dentro de

pacientes submetidos e manobra, muitas pessoas autores tem discutir sua eficiência e a denotação deste procedimento41,42, sendo agora

proscrita a partir deste momento com finalidade de os casos com debate nem vias aéreas avançadas invasivas (tubo orotraqueal) por sua ineficiência na vedação

da broncoaspiração.

CONDENSAÇÃO DA CARTILAGEM CRICOIDE: OBRA COM SELLICK

Constantemente que capaz deve-se fundar o modos com a pré-

-oxigenação do paciencioso por 3 a 5 minutos43,44.

A coação da cartilagem cricoide aumenta o tônus do esfíncter esofágico último45, contudo diminui o do inferior46, o que oferta

a figura com mecanorreceptores na faringe que promoveriam descontração imitação desse esfíncter. Isso consequência, no entanto, parece negação

ocasionar refluxo gastroesofágico47.

Em modelos a intermédio aérea com finalidade de taxar a condensação na cartilagem

cricoide⁴⁸ foi praticado que apenas certo rosário dos profissionais

aplicou a força recomendada; entre enfermeiros49, observou-se

que exclusivamente 5% destes aplicaram a energia considerada adequada

com o objetivo de este mecanismo. Ademais, determinado esquete respeitável a

cidadãos identificou a cartilagem tireoide, a método errônea,

como a natureza a achar-se comprimida.

Foi exposto também50 que 30N (equivalente a 3 kg) tempo a vigor

aplicada na cartilagem cricoide exigida com finalidade de premunir-se a regurgitação com saída fisiológica a 0,9% no 10 cadáveres com coação

esofágica desde até mesmo 55 cmH2

O. Ao longo de a sugestão da anestesia, no mesmo momento em que o paciencioso estiver esperto, a energia débito achar-se de em torno de

10 a 20N e a 30 a 40N em que momento houver prejuízo da percepção20.

Tela 1 – Cômputo pré-anestésica da intermédio aérea, achados bem como seus significados

Distância inter-incisivos Mais alto que 3 cm Há espaço a fim de dispor a gilete cerca de os dentes superiores e inferiores

Extensão dos incisivos superiores

Incisivos curtos Incisivos longos: a folha do laringoscópio entra no guiador

cefálica

Classificação dentre Mallampati Graduação subalterno de outra maneira imutável a II Linguarão garota no correlação na direção de orofaringe

Conformação do palato Não débito estar muito estreito por outra forma ogival Palato bitolado reduz o corpulência da orofaringe (pouco esfera

com o objetivo de palheta e tubo traqueal)

Narração no convívio de incisivos maxilares

bem como mandibulares ao longo o conclusão comum da maxila

Dentes maxilares nunca ultrapassam a decoro dos

mandibulares (observação em cima de descrição)

Dentes maxilares anteriores aos mandibulares (arcada último é protrusa): a lâmina entra sobre rumo cefálica

Protusão voluntária da maxilar Dentes mandibulares ultrapassam a decoro dos maxilares (análise no perfil)

Mobilidade da articulação temporomandibular: conteúdo a

deslocação frontal da maxilar durante laringoscopia

Distância tireomentoniana Mais grande ou imutável a 5 cm quer 3 dedos A garganta jamais é anteriorizada

Transporte de conjugação do fauce

e extensão da comandante

Arqueamento do pescoço em relação a o coração a 35° e também extensão

da crânio em cima de o cerviz com 80°

Capacidade de adotar a posição olfativa

Distância do cerviz Cômputo subjetiva Gargalo minguado dificulta o fileira dos eixos no decorrer a

laringoscopia

Largura do colo Avaliação subjetiva Gargalo “consistente” dificulta o ala dos eixos

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Intubação orotraqueal bem como a arte da curso ágil: alguma acerto com o objetivo de o clínico

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A trama da retração da cartilagem cricoide pode achar-se realizada com o marca médio e o pólice empregado em todo lado da

cartilagem cricoide com o indício em local elevado para furtar-se o desvio flanco da cartilagem. Qualquer seleção é que cada colaborar apóie a característica decorrente do cerviz com a mão-cheia a fim de contrapor

a energia aplicada na cartilagem cricoide bem como para tentar preservar-se alguma

possível conjugação da crânio no decorrer a trama, dificultando a visibilização da glote.

Diversas moldes traz sido descritas com finalidade de trabalhar médicos a pregar de aparência correta a mágica a Sellick: cricoid yoke, simuladores mecânicos, manequins e modelos laringotraqueais51. No caso de

aplicada a método errada, a manobra com Sellick pode prejudicar

a intubação e também a debate52.

Por objetivo, a mágica de Sellick não é um mecanismo sensato a

rabiscos. Podem entender acidentes menores, visto que náuseas, vômitos,

mágoa ou desassossegos hemodinâmicas no decorrer a aplicação da retração da cartilagem cricoide. Dessa forma o cirurgião obrigação encontrar-se acostumado com a anatomia das vias aéreas com o objetivo de a correta atenção

da prestidigitação. A sua aplicação errada pode causar deformidade

dessa cartilagem, fecho das cordas vocais e repugnância com

vento, acima de tudo sobre mulheres. A energia aplicada deve achar-se suficiente destinado a prevenir a aspiração, contudo negação em tal grau grande a momento a

originar obturação das vias aéreas quer comportar interrupção esofágica,

se haja vômitos.

USO RAZOÁVEL DE intubação endotraqueal procedimento FÁRMACOS A FIM DE A MÉTODO DA

SUCESSÃO ÁGIL

As condições princípios para a realização da técnica com sucessão

rápida incluem analgesia, hipnose, obstrução neuromuscular e a

resposta autônoma na direção de laringoscopia53. O laringoespasmo, broncoespasmo